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予約・お問い合わせについて

ヤナガワクリニックでは、施術の前に必ずカウンセリングを行っております。まずはお気軽にご相談ください。カウンセリングの予約方法は、直接お電話いただくか、当フォームにご記入いただくことで可能です。当フォームより予約の場合、当院から連絡させていただいた後に、予約確定となりますのでご注意ください。

カウンセリング予約

【※】のついている項目は必ずご入力ください。

    [1]お悩み（任意）

    しみ・くすみしわたるみ毛穴ニキビ跡目の下のたるみ・くままぶたのたるみ脱毛女性器（膣・小陰唇・尿漏れ）肌荒れ

    [2]ご希望の施術（任意）

    リフトアップリファームヴィーナスリフトヒアルロン酸注入ボトックス注射フェミニンケア水光注射美白フォトピーリングVIVACE切らない糸リフト二重医療レーザー脱毛ウルトラセルフェミニンケアその他

    [3]カウンセリングご希望日※

    ※3日以内（当日含む）のご予約をご希望の方はお電話ください
    ※休診日（日・祝）はお避け下さい
    ※翌月までの予約をお受けしております。

    第1希望（例：2021-11-11）

    第2希望　

    [4]カウンセリングご希望日は3日以上先になっていますか？※

    はい

    [5]受診は何回目ですか？※

    初めて（初診）2回以上（再診）

    初診の方で「おすすめ治療」をご希望の方は以下をお選びください

    [6]診察券ナンバー【再診の方のみ】

    上記で【2回以上（再診）】を選択された方は、診察券ナンバーをご記入ください。
    （半角/例：12345678）

    [7]お名前※
    （全角/例：山田　花子）

    [8]お名前（ふりがな）※

    （全角/例：やまだ　はなこ）

    [9]性別※

    女性男性
    [10]年齢


    [11]電話番号※

    連絡しても差し支えのない番号をお知らせください。
    （半角/例：000-000-0000 ※携帯電話も可）

    [12]メールアドレス※


    ※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

    [13]備考


    [14]必ずご確認ください

    ■当日のご予約・キャンセル・ご変更について
    必ずお電話にてご連絡お願い申し上げます。（LINEやメールでのお受付は不可とさせて頂きます）
    キャンセル・ご変更のご連絡は「診療日前日の17時まで」にご連絡下さい。
    17時以降〜当日キャンセルはキャンセル料を頂いております。
    ■キャンセル料について
    スタッフ施術→3,300円（税込）
    ドクター施術→5,500円（税込）
    体調不良などやむを得ない場合は受診された病院の領収書、もしくは診断書をご提示頂きましたら、免除させて頂きます。
    ■無断キャンセルについて
    無断キャンセルをされた場合は、次回よりご予約をお断りさせて頂く場合がございますので必ずご予約時間までにご連絡をお願い致します。
    ■遅刻について
    15分以上遅れられた場合は、ご予約頂いていた施術内容の全てをお受け頂けない場合がございます。
    上記注意事項を確認しました

    ※ご注意
    ・基本的にカウンセリング当日の手術はお受けできません。ご了承ください。
    ・当クリニックでは、患者様の想いを第一に考えており、カウンセリングに時間がかかってしまうことがあります。 そのため、予約時間にご来院いただいても、お待ちいただくことがございます。予めご了承ください。
    ・ご相談内容につきましては、詳細をお伺いするためにお電話にてご対応させて頂く場合もございます。

    ※メール送信後に返信がない場合
    カウンセリング予約メール送信後、返信がない場合、迷惑メール対策でのインターネットからのメール拒否が考えられます。 下記の注意事項をご確認の上、「atsuko-clinic.com」のドメイン指定の設定をお願いします。
    【注意1】必ずドメイン「atsuko-clinic.com」のみ入力・設定するようにしてください。
    【注意2】迷惑メール対策で、URL付きメールを受信拒否しているとドメイン指定をしても返信が届きません。URL付きメールは必ず受信許可に設定してください。
    【注意3】登録方法で迷ったら、最寄りの携帯電話ショップへお尋ね下さい。